Алгоритм обследования детей на туберкулез при отказе родителей / законных представителей от внутрикожной иммунодиагностики

1. При отказе родителей от постановки внутрикожного теста ребенку медицинский работник поликлиники и/или образовательного учреждения информирует родителей или законных представителей о положениях действующих санитарных правил и нормативной документации, на основании которой осуществляется профилактическое обследование на туберкулёз (приложение № 1).
2. При отказе от профилактического обследования после ознакомления с нормативной документаций медицинский работник поликлиники и/или образовательного учреждения направляет ребенка, не прошедшего обследование на туберкулёз в ГБУЗ ТО «Областной противотуберкулёзный диспансер».
3. Родители или законные представители записываются на прием к участковому фтизиатру детского приема по общепринятым каналам самозаписи (интернет, инфокиоски, по телефону и др.).
4. Фтизиатр детского приема ГБУЗ ТО «Областной противотуберкулёзный диспансер» во время приема:

— дает разъяснения о необходимости прохождения обследования на туберкулёз;
— информирует о возможных вариантах обследования и принимаемых к рассмотрению методиках:
В соответствии с приказом Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
1) постановка внутрикожного теста с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (проба Манту);
2) постановка внутрикожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест).
В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению латентной туберкулёзной инфекции у детей (2015г.):
два коммерческих диагностических теста, основанные на высвобождении Т-лимфоцитов in vitro ИФН-γ
1). QuantiFERON®-ТВ Gold
2) T-SPOT-TB.
Обращаться: г. Тюмень, «Центр молекулярной диагностики»,       ул. Малыгина, д. 49/4, телефон: 8 (3452) 500-385, режим работы: пон. – пятн. 7:30 – 20:00, суб. 7:30 – 19:00, воскр. 7:30 – 17:00 часов. Забор крови осуществляется натощак.
 
Примечание: к рассмотрению не принимаются результаты:
— ИФА крови на туберкулёз,
— ПЦР крови на ДНК МБТ,
— ПЦР мокроты на ДНК МБТ.
Т.к. не являются специфическими, применяются как уточняющие методы и не рекомендованы к использованию в качестве методов профилактического обследования.

5. Врач-фтизиатр так же дает разъяснение, что при положительном результате обследования любым из выше перечисленных методов – ребенок имеет риск развития туберкулёза и будет нуждаться в дообследовании и проведении профилактического лечения по показаниям.
6. В информированном добровольном согласии (отказе) на медицинское вмешательство, в медицинской карте амбулаторного больного, указывается об ознакомлении с возможными способами профилактического обследования на туберкулёз, включая пробу Манту, диаскинтест, квантифероновый тест на туберкулёз, Т-SPOT-TB.
7. При отказе родителей или законных представителей от прохождения всех данных видов обследования врач-фтизиатр объясняет о возможности прохождения рентгенологического обследования для исключения активного туберкулёза органов грудной клетки у ребенка как крайней меры.
8. Выдача врачом-фтизиатром заключения об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом для посещения образовательного учреждения производится при отсутствии показаний к дообследованию:

— после проведения внутрикожных тестов,
— после предоставления результатов коммерческих диагностических тестов.
Нормативная документация,
регламентирующая профилактическое обследование на туберкулёз

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации«

Статья 4. К основным принципам охраны здоровья относятся «приоритет охраны здоровья детей» и «приоритет профилактики в сфере охраны здоровья».
Статья 12 Приоритет профилактики реализуется посредством «осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», «осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними», «проведения профилактических… осмотров…, в соответствии с законодательством Российской Федерации».
Туберкулёз относится к социально значимым заболеваниям. Проведение массовой туберкулинодиагностики относится к методам раннего выявления туберкулёзной инфекции и отбору детей подлежащих профилактическому лечению.

2. Федеральный закон от 30 марта 1999г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

Статья 2, часть 1: Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается посредством: профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения, выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обязательного соблюдения гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил, как составной части осуществляемой ими деятельности.
Глава II «Права и обязанности граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», статья 10: Граждане обязаны: выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц; заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей».
Статья 28 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям отдыха и оздоровления детей, их воспитания и обучения», часть 1: В организациях отдыха и оздоровления детей, дошкольных и других образовательных организациях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний…,
Статья 29, часть 1: В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний… должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе… проведению медицинских осмотров, профилактических прививок…
Статья 29, часть 3: санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия проводятся в обязательном порядке гражданами… в соответствии с осуществляемой ими деятельностью, а также в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 50 настоящего Федерального закона.

3. Федеральный закон от 29 декабря 2012г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»

Статья 41 часть 1: Охрана здоровья обучающихся включает в себя:
6) прохождение обучающимися в соответствии с законодательством Российской Федерации периодических медицинских осмотров и диспансеризации;
10) проведение санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий.

4. Постановление главного государственного санитарного врача Российской федерации от 22.10.2013г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза»

Раздел V «Организация раннего выявления у детей», п.5.1: в целях раннего выявления туберкулёза у детей проводится туберкулинодиагностика (проба Манту).

5. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания

Раздел I «Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулёз органов дыхания»: с целью выявления туберкулёза у детей осуществляется иммунодиагностика.
Раздел V «Иммунодиагностика туберкулёза органов дыхания», п. 1: для проведения иммунодиагностики применяют
1) аллерген туберкулёзный очищенный в стандартном разведении (туберкулин):
2) аллерген туберкулёзный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP10 и ESAT6 0,2 мкг).

6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулёзной инфекции у детей, утвержденные Российским обществом фтизиатров в 2015г.

Глава 3 Общие сведения, п. 3.2.2. Диагностические тесты: в настоящее время разработаны два коммерческих диагностических теста, основанные на высвобождении Т-лимфоцитов in vitro ИФН-γ
1). QuantiFERON®-ТВ Gold
2) T-SPOT-TB.